Allegato A

SCHEMA DI DOMANDA	

	Al Direttore Area Vasta n. 3
	dell’Asur Marche
                                                                             	Via Annibali, 31/L – fraz. Piediripa
                                                	62100  Macerata

Il /la sottoscritto/a…………………………….., nato/a a ………………………..il……………….e residente a………………………………….in via……………………………..tel. n. ……………………………….
CHIEDE
Di essere ammesso/a a partecipare all’Avviso pubblico per il conferimento  dell’incarico quinquennale di Dirigente Medico - Direttore di struttura complessa – disciplina: Gastroenterologia, quale Direttore dell’U.O.C. Servizio di Endoscopia Digestiva, in attuazione della determina n. 1378/AV3 del 12/10/2017.

A tal fine, sotto la propria responsabilità ( artt. 46 e 47 D.P.R. 445/00 e s.m.i.) consapevole, in caso di dichiarazione mendace delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 e s.m.i., nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere (art. 75  D.P.R. 445/2000)

DICHIARA
-	di essere in possesso della cittadinanza italiana (o equivalente)_____________________________________;
-	di essere iscritto /a nelle liste  elettorali del Comune di___________________________________(indicare in alternativa i motivi della non iscrizione o cancellazione);
-	di godere dei diritti civili e politici;
-	di non aver riportato condanne penali (ovvero________________________________.);
-	di aver assolto agli obblighi militari (ovvero________________________________.);
-	di essere in possesso del diploma di laurea_______________________________________________________, conseguito il__________________ presso _______________________________________________________ con la seguente votazione ____________________  
-	di essere in possesso del diploma di abilitazione alla professione di medico chirurgo conseguita presso l’Università degli studi di_______________________________in data__________________________;
-	di essere in possesso della specializzazione nella disciplina di ____________________________________ conseguita il ___________________________ presso ______________________________________________ della durata di anni_________________.con voto _____________;
-	di essere in possesso della specializzazione nella disciplina di ____________________________________ conseguita il ___________________________ presso ______________________________________________ della durata di anni_________________ con voto _________;
-	di essere in possesso della specializzazione nella disciplina di ____________________________________ conseguita il ___________________________ presso ______________________________________________ della durata di anni_________________ con voto __________.;
-	di essere iscritto all’Albo dell’Ordine dei Medici della Provincia di ___________________________. con  numero di posizione _____________________dalla data del ______________________________;
⁫-     di non aver prestato servizio presso Pubbliche Amministrazioni;
oppure
⁫   di aver prestato (e di prestare) i sottoindicati servizi presso Pubbliche Amministrazioni (indicare eventuali cause di risoluzione ): 
Ente	Periodo
Dal                                          al	Qualifica	Tipo di rapporto
    (*)	Cause di risoluzione               	

						

						
						
(*) indicare se di ruolo, supplente, incaricato, straordinario e se a tempo pieno, tempo definito, part-time con indicazione dell’orario effettuato.

-	Dichiara di prestare consenso al trattamento dei dati personali (196/03);

Chiede che  ogni necessaria comunicazione venga inviata al seguente indirizzo:
-	__________________________________________________________________________________________recapito telefonico _____________________________________
oppure
-	Al seguente indirizzo pec;
____________________________________________________________________________________
In caso di invio della domanda tramite pec il candidato dovrà inoltre  dichiarare:
1) Di essere titolare della seguente casella di posta elettronica certificata____________________________________dalla quale verrà trasmessa la presente domanda di concorso debitamente sottoscritta
2) Che le fotocopie dei seguenti documenti  ( elenco dei documenti  prodotti in copia) sono conformi agli originali in mio possesso
oppure
Che le fotocopie dei seguenti documenti  ( elenco dei documenti  prodotti in copia) sono conformi agli originali depositati presso_____________________________________________________________________________________
Allega elenco di tutti i documenti e titoli presentati .

L’istanza vale come autocertificazione in via definitiva per quanto attinente alle dichiarazioni contenute, in luogo delle relative certificazioni ai sensi e per gli effetti delle nuove disposizioni di cui all’art.15 della Legge n.183 del 21/11/2011, fatto salvo il potere di controllo e verifica sulla veridicità delle dichiarazioni stesse da parte dell’Amministrazione procedente.

Allega, inoltre, fotocopia del documento di identità personale in corso di validità.

            (data)							                           (firma)
							_____________________________________________

												Allegato B

CURRICULUM FORMATIVO E PROFESSIONALE 

del Dott. _______________________________

allegato alla domanda di partecipazione 

AVVISO PER CONFERIMENTO DI INCARICO QUINQUENNALE DI DIRIGENTE MEDICO 
DIRETTORE DI STRUTTURA COMPLESSA 
DISCIPLINA: GASTROENTEROLOGIA 

Ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del DPR n. 445/2000  il sottoscritto dichiara   quanto segue:

DATI PERSONALI		
		
Cognome e Nome		
Luogo e Data di nascita		
Indirizzo (residenza)		
Indirizzo (domicilio)		
Telefono		
E-mail  e  PEC		
Nazionalità		

Titoli accademici e di studio

Elencare  separatamente  ciascun   titolo accademico conseguito evidenziando per ognuno l’Ente e  l’anno di conseguimento.  
-	lauree
-	specializzazioni
-	dottorati
-	master 
-	corsi di perfezionamento

Tipologia delle istituzioni e
tipologia delle prestazioni erogate  

Elencare:
-	la tipologia delle istituzioni in cui il candidato ha svolto la sua attività 
-	la tipologia delle prestazioni erogate dalle strutture medesime
Il candidato in  alternativa  all’autodichiarazione  può  allegare  attestazione  rilasciata dall’Azienda presso la quale la suddetta attività è stata svolta.		

Corsi, congressi, convegni e seminari

Elencare le singole partecipazioni a corsi, congressi, convegni e seminari, anche effettuati all’estero, purchè abbiano in tutto o in parte, finalità di formazione e di aggiornamento professionale e di avanzamento di ricerca scientifica, nonché alla pregresse idoneità nazionali. 
Indicare per ogni evento l’ente Organizzatore, il titolo, la durata, con /senza esame finale. Evidenziare la partecipazione in qualità di docente o relatore.

Produzione scientifica 

Elencare le singole pubblicazioni edite a stampa indicando per ognuna titolo, autori, rivista scientifica. 
Ai sensi dell’art. 8, co.5 del DPR n.484/97– i singoli lavori devono essere allegati alla domanda in originale o in fotocopia con dichiarazione di conformità all’originale (allegare elenco numerato progressivamente in relazione alla corrispondente pubblicazione).

Attività di ricerca

Elencare le singole attività di ricerca pertinenti svolte.

		

Capacità e competenze personali , capacità e competenze organizzative, relazionali, tecniche, manageriali

Descrivere tali competenze e indicare dove sono state acquisite.

		

Ulteriori informazioni

		

Data __________________________                                                                 Firma   ____________________________________

Il sottoscritto è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del succitato D.P.R. 445/2000 e che , inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione   non veritiera ( art. 75 D.P.R. 445/2000).
E' informato ed autorizza la raccolta dei dati per l’emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell' art. 13 del D.L.vo 196/03. In particolare dichiara di essere a conoscenza che, prima della nomina del candidato prescelto, i curricula inviati dai concorrenti presentatisi al colloquio verranno pubblicati sul sito internet aziendale.

Data __________________________				Firma ____________________________________

Allegato alla presente, fotocopia documento di identità n. _______________________________________________

Rilasciato il _______________________________da __________________________________________________

ALLEGATO C)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 DPR 28 dicembre 2000, n. 445)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ
(art. 47 DPR 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________________
             		  
nato a ________________________________________________________ (___________) il ____________
								 (prov.)
residente a ___________________________ (______) in Via_______________________________ n.______

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000. Consapevole, altresì, di incorrere nella decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato dall’Amministrazione, qualora in sede di controllo emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, sotto la propria responsabilità ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R.  445/2000
DICHIARA
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. N. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

……………………………………….
(luogo 			data)
Il Dichiarante
……………………………………………..

Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.

Firma del dipendente addetto____________________________________________________________

ISTRUZIONI OPERATIVE PER LA COMPILAZIONE
Perché i titoli oggetto della dichiarazione sostitutiva siano valutati, è necessario che il candidato fornisca con chiarezza e completezza tutti i dati che contraddistinguono i titoli di cui trattasi.
A titolo esemplificativo:
-	per quanto attiene ai servizi prestati è indispensabile che il candidato indichi l’Ente presso cui gli stessi sono stati presentati e le cause della eventuale risoluzione, nonché la qualifica, la tipologia del rapporto ove per tipologia va inteso: ruolo/non ruolo/part-time con indicazione dell’orario reso nonché la durata del rapporto, specificando data di inizio o di eventuale cessazione ed i periodi di sospensione dal servizio, la posizione in ordine al disposto di cui all’art. 46 del D.P.R. 761/79 per i servizi prestati presso le aziende sanitarie ed ospedaliere, che prevede la riduzione dei titoli di carriera per la mancata partecipazione alla formazione obbligatoria;
-	per quanto attiene la conformità della copia comprovante il possesso dei titoli quali ad esempio i corsi di aggiornamento, convegni, seminari e simili, o di una pubblicazione, oltre all’allegazione di copia fotostatica della pubblicazione o di altro titolo, il candidato dovrà identificare con esattezza le copie allegate (data e luogo di conseguimento del titolo) e fare menzione dell’autorità e comunque della sede ove attualmente si trova depositato l’originale. 
Es. … copia dell’attestato relativo al corso “___________” è conforme all’originale  depositato presso_____________oppure in mio possesso.