DETERMINA DEL DIRETTORE DELLA	
AREA VASTA N. 1	
	N.	478/AV1	DEL	03/06/2014		
						
Oggetto: SELEZIONE PER PROGETTO “SUPPORTO PSICOLOGICO IN AMBITO PENITENZIARIO PESARO FOSSOMBRONE”. APPROVAZIONE BANDO ED INDIZIONE PROCEDEURA SELETTIVA.	

IL DIRETTORE DELLA
 AREA VASTA N. 1	

- . - . -

VISTO il documento istruttorio, riportato in calce alla presente determina, dal quale si rileva la necessità di provvedere a quanto in oggetto specificato;

RITENUTO, per i motivi riportati nel predetto documento istruttorio e che vengono condivisi, di adottare il presente atto;

VISTE le attestazioni del Responsabile del Controllo di gestione e del Responsabile del Bilancio in riferimento al bilancio annuale di previsione;

- D E T E R M I N A -

1.	di indire un bando di avviso pubblico una selezione per titoli e prova orale, per la stipula di contratti di prestazione d’opera professionale (libera professione) della durata di mesi 12 con N. 2 PSICOLOGI - PSICOTERAPEUTI, per i seguenti progetti:
-	N. 1 Psicologo – Psicoterapeuta: “Acquisizione risorse per il supporto psicologico in ambito penitenziario – Casa Circondariale di Pesaro”;
-	N. 1 Psicologo – Psicoterapeuta: “Acquisizione risorse per il supporto psicologico in ambito penitenziario – Casa di reclusione di Fossombrone”;
2.	di dare atto che il suddetto Avviso Pubblico verrà indetto secondo le norme contenute nel modello che si allega al presente provvedimento quale parte integrante;
3.	di dare atto la spesa per l’esecuzione del presente provvedimento è pari a €. 18.500,00 (diciottomilacinquecento/00) omnicomprensivi di ogni onere anche a carico dell’Area Vasta n. 1, finanziati dai risparmi ottenuti dalla riduzione delle ore di guardia medica nella casa di reclusione di Fossombrone, stimati, per l’anno 2014, in €. 30.000,00 (rif. note prot. 152400 e prot. 15241 del 09.05.2014).
4.	di trasmettere il presente atto a: Collegio Sindacale ASUR;
5.	di dichiarare che il presente atto non è soggetto al controllo regionale ed è efficace dal giorno di pubblicazione nell’albo pretorio informatico AV1, ai sensi dell’art. 1 L.R. n. 36/2013;

Il Direttore Area Vasta n.1
   (Dr.ssa Maria Capalbo)

Per il parere infrascritto:
RAGIONERIA, BILANCIO e  CONTROLLO DI GESTIONE: 

Si prende atto di quanto dichiarato dal responsabile del procedimento e si attesta che gli oneri derivanti dal presente atto sono coperti per il tramite dei risparmi ottenuti dalla riduzione delle ore di guardia medica nella casa di reclusione di Fossombrone.

Il Responsabile del Controllo di Gestione
Dott.ssa Anna Olivetti
Il Responsabile del Bilancio
Dott.ssa Laura Cardinali

La presente determina consta di n. 09 pagine di cui n. 04 pagine di allegati che formano parte integrante della stessa.

- DOCUMENTO ISTRUTTORIO -

U.O. GESTIONE RISORSE UMANE
Normativa e provvedimenti di riferimento:
-	Schede progetto del 09.05.2014 prot. 152400 e prot. 15241 redatte dal Responsabile Sanità Penitenziaria AV1;
-	Art. 7 commi 6 e 6 bis D.Lgs n. 165/2001;
-	DPR 483/1997
ISTRUTTORIA E MOTIVAZIONE
In data 09.05.2014 il Responsabile della Sanità Penitenziaria dell’Area Vasta 1 richiedeva l’attivazione dei seguenti progetti:
1)	N. 1 Psicologo – Psicoterapeuta: “Acquisizione risorse per il supporto psicologico in ambito penitenziario – Casa Circondariale di Pesaro” (Rif. Nota prot. 15241 del 09.05.2014)
2)	N. 1 Psicologo – Psicoterapeuta: “Acquisizione risorse per il supporto psicologico in ambito penitenziario – Casa di reclusione di Fossombrone” (Rif. Nota prot. 152400 del 09.05.2014)
I dati dei progetti e le modalità di espletamento dell’attività connesse agli stessi sono descritte nelle schede progetto allegate alle succitate note, conservate agli atti della scrivente amministrazione.
In merito alle risorse umane richieste per l’espletamento dei progetti oggetto della presente istruttoria provvedimentale si precisa che il Responsabile della Sanità Penitenziaria dell’Area Vasta 1 ha richiesto l’acquisizione di n. 2 Psicologi - Psicoterapeuti muniti di esperienza professionale di almeno cinque anni presso per attività all’interno dei Presidi Penitenziari per le Dipendenze Patologiche.
Il Direttore di Area Vasta, preso atto del suindicato progetto, incaricava la scrivente U.O. di dare avvio al procedimento finalizzato alla realizzazione del progetto con particolare riferimento alle risorse umane da reperire.
Lo scrivente ufficio verificava che la tipologia contrattuale da utilizzare per l’acquisizione delle risorse umane richieste per la realizzazione dei progetti è quella prevista dall’Art. 7 comma 6 del D.Lgs. 165/2001.
Il compenso per l’attività che svolgeranno i collaboratori selezionati per l’esecuzione dei progetti de qua è stato indicato da parte del Responsabile della U.O. proponente in €. 13.500,00 (tredicimilacinquecento/00) per il progetto di cui al punto 1) e di €. 5.000,00 (cinquemila/00) per il progetto di cui al punto 2); per tutta la durata di entrambi i progetti (12 mesi), omnicomprensivi di ogni onere anche a carico dell’amministrazione, finanziati per il tramite dei risparmi ottenuti dalla riduzione delle ore di guardia medica nella casa di reclusione di Fossombrone, stimati, per l’anno 2014, in €. 30.000,00 (rif. note prot. 152400 e prot. 15241 del 09.05.2014).
L’art. 7, comma 6 del D.Lgs. 165/2001 recita espressamente che:  “Per esigenze cui non possono far fronte con personale in servizio, le amministrazioni pubbliche possono conferire incarichi individuali, con contratti di lavoro autonomo, di natura occasionale o coordinata e continuativa, ad esperti di particolare e comprovata specializzazione anche universitaria, in presenza dei seguenti presupposti di legittimità: 
a)  l'oggetto della prestazione deve corrispondere alle competenze attribuite dall'ordinamento all'amministrazione conferente, ad obiettivi e progetti specifici e determinati e deve risultare coerente con le esigenze di funzionalità dell'amministrazione conferente; 
b)  l'amministrazione deve avere preliminarmente accertato l'impossibilità oggettiva di utilizzare le risorse umane disponibili al suo interno; 
c)  la prestazione deve essere di natura temporanea e altamente qualificata; 
d) devono essere preventivamente determinati durata, luogo, oggetto e compenso della collaborazione”. 
Il successivo comma 6 bis riporta, inoltre che: “Le amministrazioni pubbliche disciplinano e rendono pubbliche, secondo i propri ordinamenti, procedure comparative per il conferimento degli incarichi di collaborazione”
La collaborazione del quo rispetta in ogni sua parte la succitata normativa, in quanto: 1) la scrivente amministrazione è competente nell’attribuire l’oggetto della prestazione, 2) sarà accertata l’eventuale impossibilità oggettiva di utilizzare altre risorse umane aziendali, 3) la prestazione è temporanea e di alta qualificazione, 4) è stata determinata la durata, il luogo e l’oggetto della prestazione e per reperire il professionista sarà effettuata una procedura comparativa mediante avviso pubblico.
La spesa per l’esecuzione del provvedimento oggetto della presente istruttoria è pari a €. 18.500,00 (diciottomilacinquecento/00) omnicomprensivi di ogni onere anche a carico dell’Area Vasta n. 1, finanziati dai risparmi ottenuti dalla riduzione delle ore di guardia medica nella casa di reclusione di Fossombrone, stimati, per l’anno 2014, in €. 30.000,00 (rif. note prot. 152400 e prot. 15241 del 09.05.2014).
Premesso e considerato quanto sopra, si propone di determinare come segue.
DISPOSITIVO
1.	di indire un bando di avviso pubblico una selezione per titoli e prova orale, per la stipula di contratti di prestazione d’opera professionale (libera professione) della durata di mesi 12 con N. 2 PSICOLOGI - PSICOTERAPEUTI, per i seguenti progetti:
-	N. 1 Psicologo – Psicoterapeuta: “Acquisizione risorse per il supporto psicologico in ambito penitenziario – Casa Circondariale di Pesaro”;
-	N. 1 Psicologo – Psicoterapeuta: “Acquisizione risorse per il supporto psicologico in ambito penitenziario – Casa di reclusione di Fossombrone”;
2.	di dare atto che il suddetto Avviso Pubblico verrà indetto secondo le norme contenute nel modello che si allega al presente provvedimento quale parte integrante;
3.	di dare atto la spesa per l’esecuzione del presente provvedimento è pari a €. 18.500,00 (diciottomilacinquecento/00) omnicomprensivi di ogni onere anche a carico dell’Area Vasta n. 1, finanziati dai risparmi ottenuti dalla riduzione delle ore di guardia medica nella casa di reclusione di Fossombrone, stimati, per l’anno 2014, in €. 30.000,00 (rif. note prot. 152400 e prot. 15241 del 09.05.2014).
4.	di trasmettere il presente atto a: Collegio Sindacale ASUR;
5.	di dichiarare che il presente atto non è soggetto al controllo regionale ed è efficace dal giorno di pubblicazione nell’albo pretorio informatico AV1, ai sensi dell’art. 1 L.R. n. 36/2013;
       
      IL RESPONSABILE
     DEL PROCEDIMENTO
           IL DIRIGENTE
   U.O. GESTIONE RISORSE UMANE
         (Dott. Paolo Pierella)
                    Funzionario Istruttore
  U.O. Gestione Risorse Umane
          (Dott. Giovanni Neri)

IL DIRIGENTE U.O. GESTIONE RISORSE UMANE
Il sottoscritto si esprime favorevolmente in ordine alla regolarità tecnica e in merito al profilo della legittimità del presente provvedimento e ne propone l’adozione al Direttore di Area Vasta

          IL DIRIGENTE
   U.O. GESTIONE RISORSE UMANE
      (Dott. Paolo Pierella)

- ALLEGATI -

BANDO DI SELEZIONE, PER LA STIPULA DI N. 2 CONTRATTI DI PRESTAZIONE D’OPERA PROFESSIONALE CON N. 2 PSICOLOGI PER ATTIVAZIONE DEI PROGETTI: “ACQUISIZIONE RISORSE PER IL SUPPORTO PSICOLOGICO IN AMBITO PENITENZIARIO – CASA CIRDONDARIALE DI PESARO E CASA DI RECLUSIONE DI FOSSOMBRONE”.

In esecuzione della determinazione del Direttore di Area Vasta n. ___ del ___________ è indetta una selezione per titoli e prova orale, per la eventuale stipula di contratti di prestazione d’opera professionale (libera professione) della durata di mesi 12 con N. 2 PSICOLOGI - PSICOTERAPEUTI, per i seguenti progetti:
3)	N. 1 Psicologo – Psicoterapeuta: “Acquisizione risorse per il supporto psicologico in ambito penitenziario – Casa Circondariale di Pesaro”;
4)	N. 1 Psicologo – Psicoterapeuta: “Acquisizione risorse per il supporto psicologico in ambito penitenziario – Casa di reclusione di Fossombrone”;
Le modalità operative di effettuazione delle prestazioni da parte delle sunnominate figure professionali saranno fissate in accordo e sotto la vigilanza del Responsabile della Sanità Penitenziaria, ovvero suo delegato.
Per l’esecuzione dei progetti saranno riconosciuti ai professionisti selezionati i seguenti compensi, omnicomprensivi di ogni onere anche a carico aziendale e per tutta la durata dei progetti (12 mesi):
1)	N. 1 Psicologo – Psicoterapeuta: “Acquisizione risorse per il supporto psicologico in ambito penitenziario – Casa Circondariale di Pesaro” - €. 13.500,00. 
2)	N. 1 Psicologo – Psicoterapeuta: “Acquisizione risorse per il supporto psicologico in ambito penitenziario – Casa di reclusione di Fossombrone” – €. 5.000,00.
L’assegnazione dei soggetti vincitori ad ognuno dei progetti sopra descritti sarà effettuata mediante scorrimento della graduatoria di merito risultante dalla selezione con scelta dell’area da parte di ognuno dei candidati ivi inseriti secondo l’ordine espresso dalla graduatoria e sino all’assegnazione di tutti i due posti disponibili.
Qualora un soggetto classificatosi in posizione utile nell’ambito della graduatoria di merito non provveda, con le modalità ed i termini che saranno successivamente comunicati dall’amministrazione, ad effettuare la scelta del progetto di interesse, ovvero rimasto non occupato, si procederà con lo scorrimento della graduatoria sino all’effettiva copertura del posto. 
I contraenti dovranno stipulare a proprio carico polizza assicurativa a copertura del rischio infortuni.
Per l’ammissione alla selezione è prescritto il possesso dei seguenti requisiti specifici:
A.	Laurea specialistica in Psicologia ovvero Laurea in Psicologia vecchio ordinamento;
B.	Diploma di specializzazione in Psicoterapia;
C.	Iscrizione all’albo dell’ordine professionale, attestata da certificato in data non anteriore a sei mesi rispetto a quella di scadenza del presente bando.
D.	Esperienza professionale di almeno cinque anni, nel ruolo di Psicologo, maturata all’interno dei Presidi Penitenziari per le Dipendenze Patologiche. (Per esperienza professionale va intesa esclusivamente un’attività lavorativa prestata in regime di rapporto di lavoro dipendente a tempo indeterminato o determinato, prestazione d’opera professionale ovvero contratto di collaborazione coordinata e continuativa o a progetto ovvero altra tipologia assimilabile alle precedenti. Sono escluse dalla suddetta qualificazione  tutte le forme di volontariato, tirocinio professionale, borsa di studio, stage formativo- professionale).
La mancanza anche di solo uno dei requisiti così come sopra indicati comporterà l’esclusione dalla procedura selettiva.
Le domande di partecipazione alla presente procedura di selezione, redatte in carta semplice secondo il modello allegato al presente bando e dirette al Direttore dell’Area Vasta n. 1, Via Ceccarini n. 38 – 61032 Fano (PU), devono essere inoltrate tramite servizio postale oppure presentate in busta chiusa direttamente alla Ufficio Protocollo dell’Area Vasta n. 1, allo stesso indirizzo, dalle ore 10 alle ore 13 di tutti i giorni feriali escluso il sabato. All’esterno della busta deve essere indicato il MITTENTE e deve essere riportata la seguente dicitura: “Selezione per  progetti Supporto Psicologico in ambito penitenziario”. 
Gli operatori dell’Area Vasta non sono abilitati né tenuti al controllo circa la regolarità della domanda e dei relativi allegati. 
E’ esclusa ogni altra forma di presentazione.
La presentazione di domanda priva di sottoscrizione e senza l’allegazione di valido documento di identità del candidato comporterà l’esclusione dalla procedura selettiva. 
Le domande devono pervenire, a pena di esclusione, entro e non oltre il giorno
15° giorno successivo alla data di pubblicazione
Per le domande inoltrate a mezzo servizio postale, la data di spedizione è comprovata dal timbro datario apposto sulla busta o dalla data risultante all’ufficio postale accettante. Non saranno comunque ammessi alla procedura i candidati le cui domane, sebbene spedite entro il termine sopra indicato perverranno a questa Area Vasta n. 1 con un ritardo superiore a 5 giorni dal termine sopra indicato.
Il termine per la presentazione delle domande e dei titoli è perentorio; la produzione o la riserva di invio successivo di documentazione è priva di effetto.
Nella domanda di partecipazione gli aspiranti devono dichiarare sotto la propria responsabilità, qualunque sia il profilo professionale per il quale partecipino:
•	la data, il luogo di nascita e la residenza;
•	il possesso della cittadinanza italiana o equivalente;
•	il Comune di iscrizione nelle liste elettorali, ovvero i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime;
•	le eventuali condanne penali riportate (anche se sia stata concessa amnistia, condono, indulto o perdono giudiziale) ed i procedimenti penali eventualmente pendenti a  loro carico);
•	il possesso dei requisiti di cui alle precedenti lettere A),  B), C), D);
•	la posizione nei riguardi degli obblighi militari;
•	il consenso al trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs 196/03.
Gli aspiranti devono infine indicare l’indirizzo di posta elettronica ordinaria (E-Mail) al quale dovranno essere fatte, ad ogni effetto, le necessarie comunicazioni ivi compresa l’eventuale convocazione per l’espletamento della prova orale. L’amministrazione non è responsabile dell’eventuale mancato recapito della comunicazione di convocazione per motivi legati al malfunzionamento della casella di posta elettronica del candidato, ovvero per errori e/o incomprensibilità dell’indirizzo di posta elettronica trascritto da candidato nella domanda di partecipazione.  
I concorrenti devono unire alla domanda di ammissione tutti quei documenti e titoli che credano opportuno presentare nel proprio interesse agli effetti della valutazione di merito e della formazione della graduatoria, ivi compreso un curriculum formativo e professionale redatto su carta semplice datato e firmato. I titoli e documenti devono essere presentati in originale o in copia autenticata ai sensi di legge, ovvero autocertificati nei casi e limiti previsti dalla normativa vigente. I documenti di carriera e di servizio devono recare in calce la firma dell'Autorità che ha la rappresentanza legale dell'Amministrazione competente al rilascio o di suo delegato. Le pubblicazioni devono essere edite a stampa. I documenti e i titoli allegati alla domanda di  partecipazione, comprese le pubblicazioni, dovranno essere numerati ed elencati in un apposito elenco dattiloscritto redatto in triplice copia ed in carta semplice, datato e firmato. La graduatoria sarà formulata a seguito di valutazione dei titoli presentati e della successiva prova orale, sulla base dei criteri che saranno prefissati dall’apposita commissione. Il punteggio, per tutte le figure professionali sopra elencate è ripartito secondo le disposizioni contenute nel D.P.R. n. 483/1997.
- TITOLI – (Massimo punti 20)
I titoli valutabili sono i seguenti 
1- Titoli di carriera					punti 10
2- Titoli accademici e di studio			punti   3
3- Pubblicazioni e titoli scientifici			punti   3
4- Curriculum formativo e professionale		punti   4
- PROVA ORALE – (Massimo punti 20)
La prova orale, così come sopra indicata, verterà sulle materie inerenti alla disciplina a concorso, nonché sui compiti connessi alla funzione da conferire.
La convocazione per l’espletamento della prova orale avverrà esclusivamente per il tramite di comunicazione via E-Mail all’indirizzo indicato nella domanda di partecipazione da parte di ogni singolo candidato. L’amministrazione non è responsabile dell’eventuale mancato recapito della comunicazione di convocazione per motivi legati al malfunzionamento della casella di posta elettronica del candidato, ovvero per errori e/o incomprensibilità dell’indirizzo di posta elettronica trascritto da candidato nella domanda di partecipazione.  
********
L’Amministrazione provvederà alla stesura della graduatoria successivamente all’espletamento della prova orale.
La graduatoria sarà pubblicata sul sito internet dell’Area Vasta n. 1 e sarà utilizzate in caso di rinuncia o decadenza dei soggetti vincitori. L'Amministrazione si riserva la facoltà di prorogare, riaprire i termini, sospendere revocare o modificare, in tutto o in parte, il presente bando.
Per quanto non contemplato nel presente bando, si fa rinvio alle norme vigenti in materia di attività libero professionale. Per eventuali informazioni rivolgersi  all' U.O. Gestione Risorse Umane  dell’Area Vasta n. 1 – Settore Giuridico - Via Ceccarini n. 38 – 61032 Fano (PU) -  Tel. 0721/882760.
Fano, lì ____________
   IL DIRETTORE DI AREA VASTA
	  (Dr.ssa Maria Capalbo) 

AL DIRETTORE AREA VASTA N. 1
VIA CECCARINI N. 38
61032 PESARO

Il/la sottoscritto/a.......................................................................................................
C H I E D E
di essere ammesso/a alla selezione pubblica, per titoli e prova orale,  per la stipula di n. 2 contratti di prestazione d’opera professionale (libera professione) nell’ambito dei seguenti progetti:
1)	N. 1 Psicologo – Psicoterapeuta: “Acquisizione risorse per il supporto psicologico in ambito penitenziario – Casa Circondariale di Pesaro”;
2)	N. 1 Psicologo – Psicoterapeuta: “Acquisizione risorse per il supporto psicologico in ambito penitenziario – Casa di reclusione di Fossombrone”;
A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità:
1)- di essere nato/a ______________________________________________il________________;
2)- di essere residente a ____________________________________________ CAP_________   Via_____________________________________________ n._______, Tel. __________________; domiciliato a _______________________________________________________ CAP_________   Via_____________________________________________ n._______, Tel. __________________;
3)- di essere in possesso della cittadinanza italiana (o equivalente);
4)- di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di_________________________ (indicare i motivi della eventuale non iscrizione o cancellazione;
5)- di [ ] avere / [ ] non avere riportato condanne penali (in caso positivo, indicare quali anche se sia stata concessa amnistia, condono, indulto o perdono giudiziale, la data del provvedimento e l’Autorità che lo ha emesso), ________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
6)- di essere in possesso del titolo di studio_____________________________________________, 
e del diploma di specializzazione in __________________________________________________;
7) di essere iscritto all'Albo_________________________________________________________;
8)- di trovarsi nei confronti degli obblighi militari nella seguente posizione:__________________ ;
9) – di essere in possesso di tutti i requisiti specifici di cui alle lettere A),  B), C) e D) del bando di avviso pubblico;
10)- di non avere/avere prestato i seguenti servizi presso Pubbliche Amministrazioni (con specificate le cause di risoluzione)____________________________________________________;
11)- di prestare consenso al trattamento dei dati personali (L.196/2003);
Chiede inoltre che ogni eventuale comunicazione, compresa l’eventuale convocazione per l’espletamento della prova orale, venga effettuata al seguente indirizzo di posta elettronica ordinaria (riportare il corretto indirizzo di posta elettronica facendo attenzione all’inserimento corretto di lettere maiuscolo e minuscole ovvero numeri e/o particolari simboli):
____________________________________ @ __________________ . ______,
(trascrivere nuovamente l’indirizzo di posta elettronica)
____________________________________ @ __________________ . ______
(spazio riservato ad eventuali note per meglio descrivere e specificare l’indirizzo di posta elettronica sopra indicato – es: “l’indirizzo è il medesimo indicato nel curriculum allegato”):
________________________________________________________________________________
Il sottoscritto, preso atto di quanto espresso nel bando di avviso pubblico, si assume ogni responsabilità legata alla mancata ricezione di tutte le comunicazioni inerenti la presente procedura selettiva per motivi legati al malfunzionamento della casella di posta elettronica così come sopra indicata, ovvero per errori e/o incomprensibilità dell’indirizzo di posta elettronica così come sopra trascritto da parte dell’ufficio preposto all’invio di comunicazioni inerenti la presente procedura selettiva.  
Allega i seguenti documenti:
- curriculum datato e firmato;
- elenco in triplice copia dei documenti e dei titoli prodotti.
- ------------------------------------------------------------
Luogo e data,_____________________
								Il Dichiarante (**)
							_______________________
								(firma per esteso)
Il dichiarante si rende consapevole, in caso di dichiarazione mendace, delle sanzioni penali previste dall’art. 76 1° comma D.P.R. 28.12.2000 n.445 anche per i reati di “falsità in atti” e “uso di atto falso”, nonchè della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art.75 D.P.R. 28.12.2000 n. 445).
(*)Ai sensi dell’art. 10 della Legge 31.12.1996 n. 675, si informa che i dati dichiarati sul presente modello sono strettamente correlati al procedimento amministrativo per cui sono stati prodotti e, pertanto, la loro mancata produzione impedisce l’avvio o la conclusione dello stesso. Gli stessi dati potranno essere utilizzati esclusivamente dall’amministrazione procedente e comunicati a quelle eventualmente coinvolte nel procedimento cui si riferiscono.
(**) L’istanza vale come autocertificazione, pertanto il candidato dovrà unire fotocopia di valido documento di riconoscimento.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI NOTORIETA’
Concernente fatti, stati o qualità personali a diretta conoscenza dell’interessato
(art. 19 e 47, DPR n. 445/00)

Il sottoscritto..........................................................................................................................................
nato a......................................................................................il ............................................................
Residente in …................. ………………………………….. Via ….......…………………………... ..............................................................................................................................................................
Consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.76 DPR n. 445/2000 per le dichiarazioni mendaci e nelle ipotesi di falsità in atti. Consapevole altresì di incorrere nella decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato dall’Amministrazione, qualora in sede di controllo emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, sotto la propria responsabilità
DICHIARA
Che le fotocopie dei seguenti documenti:

________________________________________________________________________________
sono la riproduzione totale o parziale dei corrispondenti originali in mio possesso
_______________________________ 
(luogo e data)						___________________________________
									 (il dichiarante)
Si allega fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità.