DETERMINA DEL DIRETTORE DELLA	
AREA VASTA N. 1	
	N.	48/AV1	DEL	28/01/2013		
						
Oggetto: SELEZIONE PER INCARICHI DI PRESTAZIONE D’OPERA PROFESSIONALE CON N. 5 MEDICI PER ATTIVITA’ DI MEDICINA FISCALE. APPROVAZIONE BANDO ED INDIZIONE PROCEDURA SELETTIVA.	

IL DIRETTORE DELLA
 AREA VASTA N. 1	

- . - . -

VISTO il documento istruttorio, riportato in calce alla presente determina, dal quale si rileva la necessità di provvedere a quanto in oggetto specificato;
RITENUTO, per i motivi riportati nel predetto documento istruttorio e che vengono condivisi, di adottare il presente atto;
VISTA l’attestazione del Responsabile U.O. Bilancio in riferimento al bilancio annuale di previsione;

- D E T E R M I N A -

1.	di indire un bando di avviso pubblico di selezione per il conferimento di di n. 5 contratti di prestazione d’opera professionale (libera professione) della durata di mesi 12 con n. 5 MEDICI PER ATTIVITA’ DI MEDICINA FISCALE, addetti all’effettuazione delle visite di controllo dei lavoratori dipendenti pubblici e privati in stato di malattia secondo le disposizioni di cui al Decreto Legge n. 98 del 6 luglio 2011, convertito nella Legge n. 111 del 15 luglio 2011;
2.	di dare atto che il suddetto Avviso Pubblico verrà indetto secondo le norme contenute nel modello che si allega al presente provvedimento quale parte integrante;
3.	di dare atto che spesa per l’esecuzione del provvedimento oggetto della presente istruttoria viene indicata, in via presuntiva, in €. 71.951,00, di cui  € 29.951,00 ( circa n 1160 visite) per il territorio di Pesaro ed € 42.000,00  ( circa n. 1300 visite) per il territorio di Fano, omnicomprensivi di ogni onere anche a carico dell’Area Vasta n. 1, i quali saranno imputati sul conto economico n. 0505130101;
4.	di dare atto che la suddetta spesa per l’esecuzione del provvedimento oggetto della presente istruttoria viene indicata, in via presuntiva, in quanto ad oggi non è dato conoscere l’ammontare delle visite che i professionisti interessati svolgeranno stante la non prevedibilità dei casi di malattia in capo ai lavoratori dipendenti pubblici e privati;
5.	di dare atto della prosecuzione dell’attività di medicina fiscale attualmente attiva presso l’Area Vasta n. 1 e gestita da Medici incaricati con le Determine nn. 298 del 21.12.2011 (ex ZT1 Pesaro) e 324 del 01.07.2011 (ex ZT3 Fano) sino all’effettiva nomina dei nuovi medici attraverso la procedura selettiva de qua e comunque non oltre il 31.05.2013;
6.	di trasmettere il presente atto a: Collegio Sindacale ASUR;
7.	di dare atto che la presente determina non è sottoposta a controllo regionale, ai sensi dell’art.4 della Legge n.412/91 e dell’art.28 della L.R. n.26/1996 e s.m.i;

Il Direttore Area Vasta n.1
   (Dr.ssa Maria Capalbo)

Per il parere infrascritto:
U.O. Bilancio : 

Si attesta che l’onere derivante dall’adozione del presente atto avrà la disponibilità economica nel budget assegnato per l’anno 2013.
         IL DIRIGENTE
(Ing. Alessandro Giuggioli)

La presente determina consta di n. 12  pagine di cui n. 6 pagine di allegati che formano parte integrante della stessa.

- DOCUMENTO ISTRUTTORIO -

U.O. GESTIONE RISORSE UMANE
Normativa e provvedimenti di riferimento:
-	Legge n. 111/2011, art. 16, commi 9 e 10 in materia di assenze per malattia dei pubblici dipendenti  che sostituisce il comma 5 dell’art 55 septies del D.Lgs. 165/2001;
-	Circolare n. 10  /2011 del Dipartimento della Funzione pubblica i merito alla L.111/2011” Disposizioni urgenti per la stabilizzazione finanziaria “ art 16, commi 9 e 10;
-	Decreto 18/12/2009 inerente la individuazione delle fasce orarie di presenza  del dipendente presso la propria abitazione in caso di assenza dal lavoro per malattia
-	Dlgs n. 165/2001, art. 7 commi 6 e 6 bis;
-	Circolare n. 2/2008  , punto 5) della Presidenza del Consiglio dei Ministri che detta modalità di reclutamento di tali collaborazioni;
-	Delibera Giunta Regionale Marche n. 1801 del 09.12.2008;
ISTRUTTORIA E MOTIVAZIONE
Il Direttore del Dipartimento di Prevenzione di Pesaro, unitamente al Responsabile Amministrativo del Dipartimento di Prevenzione di Fano richiedevano l’attivazione di contratti di prestazione d’opera professionale con n. 5 medici per attività di medicina fiscale, addetti all’effettuazione delle visite di controllo dei lavoratori dipendenti pubblici e privati in stato di malattia secondo le disposizioni di cui al Decreto Legge n. 98 del 6 luglio 2011, convertito nella Legge n. 111 del 15 luglio 2011.
Veniva, altresì rappresentato dai suindicati responsabili che le sedi di svolgimento della prestazione professionale erano la UO Medicina Legale di Fano, per n. 3 medici sull’intero territorio e la UO Medicina Legale di Pesaro per n. 1 medico per il Comune di Pesaro e n. 1 medico per gli altri comuni di competenza 
I dati dell’attività di medicina fiscale e le modalità di espletamento dell’incarico professionale da assegnare ad ogni singolo medico sono descritte nelle note di richiesta di attivazione  degli incarichi e conservate agli atti dell’amministrazione.
In merito alle risorse umane richieste per l’espletamento del progetto oggetto della presente istruttoria provvedimentale si precisa che i suindicati responsabili afferenti ai Dipartimenti di Prevenzione dell’Area Vasta n. 1 richiedevano l’acquisizione di n. 5 Medici in possesso di una esperienza professionale di almeno due anni, nel ruolo di Medico addetto all’effettuazione delle visite di controllo dei lavoratori in stato di malattia, maturata presso Enti e/o Aziende del Servizio Sanitario Nazionale.
Il Direttore di Area Vasta, preso atto della suindicata attività, obbligatoria ai sensi del Decreto Legge n. 98 del 6 luglio 2011, convertito nella Legge n. 111 del 15 luglio 2011, incaricava la scrivente U.O. di dare avvio al procedimento finalizzato all’esecuzione di tale obbligo di legge con particolare riferimento alle risorse umane da reperire.
Lo scrivente ufficio verificava che la tipologia contrattuale da utilizzare per l’acquisizione della risorsa umana richiesta per la realizzazione del progetto è quella prevista dall’Art. 7 comma 6 del D.Lgs. 165/2001.
Il compenso per l’attività che svolgerà ogni collaboratore selezionato per l’esecuzione della prestazione de qua è stato indicato da parte dei Responsabili afferenti ai Dipartimenti di Prevenzione dell’Area Vasta n. 1 secondo le seguenti modalità:
-	visita domiciliare € 25,82;
-	accesso € 19,37 
Entrambi i compensi sono al netto dei rimborsi  per il costo della benzina secondo le modalità in uso presso l’Area Vasta n. 1 (Rif. Delibera Giunta Regionale Marche n. 1801 del 09.12.2008).
L’art. 7, comma 6 del D.Lgs. 165/2001 recita espressamente che:  “Per esigenze cui non possono far fronte con personale in servizio, le amministrazioni pubbliche possono conferire incarichi individuali, con contratti di lavoro autonomo, di natura occasionale o coordinata e continuativa, ad esperti di particolare e comprovata specializzazione anche universitaria, in presenza dei seguenti presupposti di legittimità: 
a)  l'oggetto della prestazione deve corrispondere alle competenze attribuite dall'ordinamento all'amministrazione conferente, ad obiettivi e progetti specifici e determinati e deve risultare coerente con le esigenze di funzionalità dell'amministrazione conferente; 
b)  l'amministrazione deve avere preliminarmente accertato l'impossibilità oggettiva di utilizzare le risorse umane disponibili al suo interno; 
c)  la prestazione deve essere di natura temporanea e altamente qualificata; 
d) devono essere preventivamente determinati durata, luogo, oggetto e compenso della collaborazione”. 
Il successivo comma 6 bis riporta, inoltre che: “Le amministrazioni pubbliche disciplinano e rendono pubbliche, secondo i propri ordinamenti, procedure comparative per il conferimento degli incarichi di collaborazione”
La collaborazione del quo rispetta in ogni sua parte la succitata normativa, in quanto: 1) la scrivente amministrazione è competente nell’attribuire l’oggetto della prestazione, 2) l’amministrazione verificherà, prima dell’avvio della selezione, l’impossibilità oggettiva di utilizzare altre risorse umane aziendali, 3) la prestazione è temporanea e di alta qualificazione, 4) è stata determinata la durata, il luogo e l’oggetto della prestazione e per reperire il professionista sarà effettuata una procedura comparativa mediante avviso pubblico.
La spesa per l’esecuzione del provvedimento oggetto della presente istruttoria viene indicata, in via presuntiva, in €. 71.951,00, di cui  € 29.951,00 ( circa n 1160 visite) per il territorio di Pesaro ed € 42.000,00  ( circa n. 1300 visite) per il territorio di Fano; 
Detta spesa presunta sarà imputata sul conto economico n. 0505130101.
Per ciò che concerne l’attuale gestione da parte della Scrivente Area Vasta n. 1 dell’attività di Medicina Fiscale si precisa che ad oggi detto servizio è gestito da Medici incaricati dalle preesistenti Zone Territoriali nn. 1 e 3, rispettivamente con Determina n. 298 del 21.12.2011 e Determina n. 324 del 01.07.2011.
E’ intenzione della scrivente amministrazione procedere, con il provvedimento oggetto della presente istruttoria, procedere con la continuità dei suddetti incarichi sino all’effettiva nomina dei nuovi medici attraverso la procedura selettiva de qua e comunque non oltre il 31.05.2013.
Tale continuità delle prestazioni di medicina fiscale trova riscontro nell’attuale normativa che regola la materia, la quale rende obbligatoria l’erogazione da parte del Servizio Sanitario Nazionale delle prestazioni di medicina fiscale finalizzate all’effettuazione delle visite di controllo dei lavoratori dipendenti pubblici e privati in stato di malattia.
Premesso e considerato quanto sopra, si propone di determinare come segue.
DISPOSITIVO
1.	di indire un bando di avviso pubblico di selezione per il conferimento di di n. 5 contratti di prestazione d’opera professionale (libera professione) della durata di mesi 12 con n. 5 MEDICI PER ATTIVITA’ DI MEDICINA FISCALE, addetti all’effettuazione delle visite di controllo dei lavoratori dipendenti pubblici e privati in stato di malattia secondo le disposizioni di cui al Decreto Legge n. 98 del 6 luglio 2011, convertito nella Legge n. 111 del 15 luglio 2011;
2.	di dare atto che il suddetto Avviso Pubblico verrà indetto secondo le norme contenute nel modello che si allega al presente provvedimento quale parte integrante;
3.	di dare atto che spesa per l’esecuzione del provvedimento oggetto della presente istruttoria viene indicata, in via presuntiva, in €. 71.951,00, di cui  € 29.951,00 ( circa n 1160 visite) per il territorio di Pesaro ed € 42.000,00  ( circa n. 1300 visite) per il territorio di Fano, omnicomprensivi di ogni onere anche a carico dell’Area Vasta n. 1, i quali saranno imputati sul conto economico n. 0505130101;
4.	di dare atto che la suddetta spesa per l’esecuzione del provvedimento oggetto della presente istruttoria viene indicata, in via presuntiva, in quanto ad oggi non è dato conoscere l’ammontare delle visite che i professionisti interessati svolgeranno stante la non prevedibilità dei casi di malattia in capo ai lavoratori dipendenti pubblici e privati;
5.	di dare atto della prosecuzione dell’attività di medicina fiscale attualmente attiva presso l’Area Vasta n. 1 e gestita da Medici incaricati con le Determine nn. 298 del 21.12.2011 (ex ZT1 Pesaro) e 324 del 01.07.2011 (ex ZT3 Fano) sino all’effettiva nomina dei nuovi medici attraverso la procedura selettiva de qua e comunque non oltre il 31.05.2013;
6.	di trasmettere il presente atto a: Collegio Sindacale ASUR;
7.	di dare atto che la presente determina non è sottoposta a controllo regionale, ai sensi dell’art.4 della Legge n.412/91 e dell’art.28 della L.R. n.26/1996 e s.m.i;
  
      IL RESPONSABILE
     DEL PROCEDIMENTO
           IL DIRIGENTE
  U.O. GESTIONE RISORSE UMANE
     (Dott. Paolo Pierella)
                            
         Funzionario Istruttore
  U.O. Gestione Risorse Umane
         (Dott. Giovanni Neri)

- ALLEGATI -

BANDO DI SELEZIONE FINALIZZATO ALLA FORMAZIONE DI UNA GRADUATORIA DA UTILIZZARE PER LA STIPULA DI N. 5 CONTRATTI DI PRESTAZIONE D’OPERA PROFESSIONALE CON N. 5 MEDICI PER ATTIVITA’ DI MEDICINA FISCALE (ADDETTI ALL’EFFETTUAZIONE DELLE VISITE DI CONTROLLO DEI LAVORATORI DIPENDENTI PUBBLICI E PRIVATI IN STATO DI MALATTIA ).

In esecuzione della determinazione del Direttore di Area Vasta n. ___ del _________ è indetta una selezione per soli titoli, per la eventuale stipula di n. 5 contratti di prestazione d’opera professionale (libera professione) della durata di mesi 12 con n. 5 MEDICI PER ATTIVITA’ DI MEDICINA FISCALE, addetti all’effettuazione delle visite di controllo dei lavoratori dipendenti pubblici e privati in stato di malattia secondo le disposizioni di cui al Decreto Legge n. 98 del 6 luglio 2011, convertito nella Legge n. 111 del 15 luglio 2011.
La sede di svolgimento della prestazione professionale richiesta con il presente bando sarà il territorio dell’Area Vasta n. 1 suddiviso come segue:
•	UO Medicina Legale di Fano:    	n. 3 medici per intera articolazione di Fano (ex ZT3) 
•	UO Medicina Legale di Pesaro: 	n. 1 medico per il Comune di Pesaro
n. 1 medico per gli altri comuni dell’articolazione di Pesaro (ex ZT1).
L’assegnazione alla U.O. ed al territorio di ogni singolo medico risultato vincitore e/o in posizione utile nella graduatoria avverrà mediante opzione individuale, da esprimere mediante scorrimento della graduatoria in base alle opzioni rimaste disponibili. 
Le modalità operative di effettuazione delle prestazioni da parte delle sunnominate figure professionali saranno fissate in accordo e sotto la vigilanza del Direttore del Dipartimento di Prevenzione per quanto riguarda la sede di Pesaro nonché il responsabile della UO di Medicina Legale per quanto riguarda la sede di Fano.
Ai professionisti selezionati e con i quali sarà stipulato il contratto di prestazione d’opera professionale in oggetto sarà riconosciuto un compenso così come di seguito riportato:
-	visita domiciliare € 25,82;
-	accesso € 19,37; 
-	entrambi i compensi sono al netto dei rimborsi  per il costo della benzina secondo le modalità in uso presso l’Area Vasta n. 1 (Rif. DGRM n. 1801 del 09.12.2008 e D.M. 08.05.2008).
I contraenti dovranno stipulare a proprio carico polizza assicurativa a copertura del rischio infortuni.
Il conferimento dell’incarico non instaura alcun rapporto di lavoro dipendente, bensì rapporto di collaborazione, relativo allo svolgimento dell’attività oggetto dell’incarico stesso. L’incarico verrà disciplinato da separato contratto di diritto privato ed avrà decorrenza dalla data indicata nello stesso con la durata prevista dal presente bando, fatto salva eventuale risoluzione anticipata per il venir meno delle esigenze che lo hanno motivato. 
Per l’ammissione alla selezione è prescritto il possesso dei seguenti requisiti specifici:
A.	Laurea in Medicina e Chirurgia;
B.	Iscrizione all’albo dell’ordine professionale.
La mancanza anche di solo uno dei requisiti così come sopra indicati comporterà l’esclusione dalla procedura selettiva.
Le domande di partecipazione alla presente procedura di selezione, redatte in carta semplice secondo il modello allegato al presente bando e dirette al Direttore dell’Area Vasta n. 1, Via Ceccarini n. 38, devono essere inoltrate tramite servizio postale oppure presentate in busta chiusa direttamente all’Ufficio Protocollo dell’Area Vasta n. 1, in Fano, allo stesso indirizzo, dalle ore 10 alle ore 13 di tutti i giorni feriali escluso il sabato. All’esterno della busta deve essere indicato il MITTENTE e deve essere riportata la seguente dicitura: “Selezione per medici di medicina fiscale”. 
Gli operatori dell’Area Vasta non sono abilitati né tenuti al controllo circa la regolarità della domanda e dei relativi allegati. 
E’ esclusa ogni altra forma di presentazione.
La presentazione di domanda priva di sottoscrizione e senza l’allegazione di valido documento di identità del candidato comporterà l’esclusione dalla selezione. 
Le domande devono pervenire, a pena di esclusione, entro e non oltre il giorno
15° giorno successivo alla data di pubblicazione
Per le domande inoltrate a mezzo servizio postale, la data di spedizione è comprovata dal timbro datario apposto sulla busta o dalla data risultante all’ufficio postale accettante. Non saranno comunque ammessi alla procedura i candidati le cui domane, sebbene spedite entro il termine sopra indicato perverranno all’amministrazione con un ritardo superiore a 5 giorni dal termine sopra indicato.
Il termine per la presentazione delle domande e dei titoli è perentorio; la produzione o la riserva di invio successivo di documentazione è priva di effetto.
Nella domanda di partecipazione gli aspiranti devono dichiarare sotto la propria responsabilità, qualunque sia il profilo professionale per il quale partecipino:
-	la data, il luogo di nascita e la residenza;
-	il possesso della cittadinanza italiana o equivalente;
-	il Comune di iscrizione nelle liste elettorali, ovvero i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime;
-	le eventuali condanne penali riportate (anche se sia stata concessa amnistia, condono, indulto o perdono giudiziale) ed i procedimenti penali eventualmente pendenti a  loro carico);
-	il possesso dei requisiti di cui alle precedenti lettere A),  B), C);
-	la posizione nei riguardi degli obblighi militari;
-	eventuali periodi svolti in qualità di medico addetto ai controlli;
-	di non trovarsi in condizione di incompatibilità per specifiche norme di legge o contratto di lavoro;
-	di garantire la propria disponibilità ad eseguire le visite di controllo in tutte le fasce di reperibilità previste dalle disposizioni in vigore;
-	di essere in possesso della patente di guida e di essere disponibile all’uso del proprio automezzo per lo svolgimento dell’attività;
-	il consenso al trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs 196/03.
Gli aspiranti devono infine indicare il domicilio presso il quale dovranno essere fatte, ad ogni effetto, le necessarie comunicazioni ivi compreso l’eventuale numero di telefono. I concorrenti devono unire alla domanda di ammissione tutti quei documenti e titoli che credano opportuno presentare nel proprio interesse agli effetti della valutazione di merito e della formazione della graduatoria, ivi compreso un curriculum formativo e professionale redatto su carta semplice datato e firmato. I titoli e documenti devono essere presentati in originale o in copia autenticata ai sensi di legge, ovvero autocertificati nei casi e limiti previsti dalla normativa vigente. I documenti di carriera e di servizio devono recare in calce la firma dell'Autorità che ha la rappresentanza legale dell'Amministrazione competente al rilascio o di suo delegato.Le pubblicazioni devono essere edite a stampa. I documenti e i titoli allegati alla domanda di  partecipazione, comprese le pubblicazioni, dovranno essere numerati ed elencati in un apposito elenco dattiloscritto redatto in triplice copia ed in carta semplice, datato e firmato. La graduatoria sarà formulata a seguito di valutazione dei titoli presentati sulla base dei criteri che saranno prefissati dall’apposita commissione
Il punteggio, per tutte le figure professionali sopra elencate è ripartito secondo le disposizioni contenute nel D.P.R. n. 483/1997.
- TITOLI – (Massimo punti 20)
I titoli valutabili sono i seguenti 
1- Titoli di carriera					punti 10
2- Titoli accademici e di studio			punti   3
3- Pubblicazioni e titoli scientifici			punti   3
4- Curriculum formativo e professionale		punti   4
La graduatoria sarà pubblicata sul sito internet dell’Area Vasta n. 1 e sarà utilizzata in caso di rinuncia o decadenza dei soggetti vincitori. L'Amministrazione si riserva la facoltà di prorogare, riaprire i termini, sospendere revocare o modificare, in tutto o in parte, il presente bando.
Per quanto non contemplato nel presente bando, si fa rinvio alle norme vigenti in materia di attività libero professionale. Per eventuali informazioni rivolgersi a U.O. Gestione Risorse Umane – Area Vasta n. 1 – Tel. 0721.424029 (E-Mail: giovanni.neri@sanita.marche.it)
Pesaro, lì ________________
           IL DIRETTORE
        AREA VASTA N. 1
      (Dr.ssa Maria Capalbo) 

(modello di domanda)					              AL DIRETTORE
AREA VASTA N. 1
VIA CECCARINI n. 38
61032 FANO (PU)

Il/la sottoscritto/a.......................................................................................................
C H I E D E
di essere ammesso/a alla selezione pubblica, per soli titoli, per la eventuale stipula di n. 5 contratti di prestazione d’opera professionale (libera professione) della durata di mesi 12 con n. 5 MEDICI PER ATTIVITA’ DI MEDICINA FISCALE, addetti all’effettuazione delle visite di controllo dei lavoratori dipendenti pubblici e privati in stato di malattia secondo le disposizioni di cui al Decreto Legge n. 98 del 6 luglio 2011, convertito nella Legge n. 111 del 15 luglio 2011 per U.O. Medicina Legale Fano   e U.O. Medicina Legale Pesaro
A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità:
1)- di essere nato/a ______________________________________________il________________;
2)- di essere residente a ____________________________________________ CAP_________   Via_____________________________________________ n._______, Tel. __________________;
3)- di essere in possesso della cittadinanza italiana (o equivalente);
4)- di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di_________________________ (indicare i motivi della eventuale non iscrizione o cancellazione;
5)- di [ ] avere / [ ] non avere riportato condanne penali (in caso positivo, indicare quali anche se sia stata concessa amnistia, condono, indulto o perdono giudiziale, la data del provvedimento e l’Autorità che lo ha emesso), ________________________________________________________;
6)- di essere in possesso del titolo di studio_____________________________________________, 
e del diploma di specializzazione in __________________________________________________;
7) di essere iscritto all'Albo_________________________________________________________;
8)- di trovarsi nei confronti degli obblighi militari nella seguente posizione:__________________ ;
9) – di essere in possesso di tutti i requisiti specifici di cui alle lettere A) e B) del bando di avviso pubblico;
10)- di non avere/avere prestato i seguenti servizi presso Pubbliche Amministrazioni (con specificate le cause di risoluzione)____________________________________________________;
11)	- di avere svolto, in qualità di medico addetto ai controlli, i seguenti periodi
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
12) - di non trovarsi in condizione di incompatibilità per specifiche norme di legge o contratto di lavoro; 
13) - di garantire la propria disponibilità ad eseguire le visite di controllo in tutte le fasce di reperibilità previste dalle disposizioni in vigore;
14) di essere in possesso della patente di guida e di essere disponibile all’uso del proprio automezzo per lo svolgimento dell’attività;
15) di prestare il consenso al trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs 196/03.
Chiede inoltre che ogni eventuale comunicazione venga fatta al seguente indirizzo:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
recapito telefonico____________________________________
Allega i seguenti documenti:
- curriculum datato e firmato;
- elenco in triplice copia dei documenti e dei titoli prodotti.
- ------------------------------------------------------------
Luogo e data,_____________________
								Il Dichiarante (**)
							_______________________
								(firma per esteso)
Il dichiarante si rende consapevole, in caso di dichiarazione mendace, delle sanzioni penali previste dall’art. 76 1° comma D.P.R. 28.12.2000 n.445 anche per i reati di “falsità in atti” e “uso di atto falso”, nonchè della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art.75 D.P.R. 28.12.2000 n. 445).
(*)Ai sensi dell’art. 10 della Legge 31.12.1996 n. 675, si informa che i dati dichiarati sul presente modello sono strettamente correlati al procedimento amministrativo per cui sono stati prodotti e, pertanto, la loro mancata produzione impedisce l’avvio o la conclusione dello stesso. Gli stessi dati potranno essere utilizzati esclusivamente dall’amministrazione procedente e comunicati a quelle eventualmente coinvolte nel procedimento cui si riferiscono.
(**) L’istanza vale come autocertificazione, pertanto il candidato dovrà unire fotocopia di valido documento di riconoscimento.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI NOTORIETA’
Concernente fatti, stati o qualità personali a diretta conoscenza dell’interessato
(art. 19 e 47, DPR n. 445/00)

Il sottoscritto..........................................................................................................................................
nato a......................................................................................il ............................................................
Residente in …................. ………………………………….. Via ….......…………………………... ..............................................................................................................................................................
Consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.76 DPR n. 445/2000 per le dichiarazioni mendaci e nelle ipotesi di falsità in atti. Consapevole altresì di incorrere nella decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato dall’Amministrazione, qualora in sede di controllo emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, sotto la propria responsabilità
DICHIARA
Che le fotocopie dei seguenti documenti:
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sono la riproduzione totale o parziale dei corrispondenti originali in mio possesso
_______________________________ 
(luogo e data)						___________________________________
									 (il dichiarante)
Si allega fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità.