AZIENDA SANITARIA TERRITORIALE

    CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI IN AMBITO SANITARIO
(Regolamento UE 2016/679 – GDPR)

(modulo da compilare soltanto nei casi in cui è obbligatoria l’acquisizione del consenso al trattamento dei dati personali)

Il/La sottoscritto/a__________________________________________________________________________
nato/a___________________________________________________________,il _______________________
residente a________________________________________________________________________________ Tel./Cell.__________________________________________________________________________________

DICHIARA

      Di aver ricevuto e preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali da parte dell’Azienda Sanitaria Territoriale Pesaro Urbino;

-        Di manifestare il consenso al trattamento dei propri dati personali da parte dell’Azienda Sanitaria Territoriale Pesaro Urbino;
   SI 

   NO 

      Di essere consapevole che il consenso, una volta manifestato, potrà essere modificato o revocato, in qualsiasi momento, in tutto o in parte;

	
(data) ________________        

(firma del dichiarante) _______________________________________

Nel caso di paziente incapace (maggiore di età o minore) la persona legittimata al rilascio del consenso sottoscrive la seguente:

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

Il/La sottoscritto/a _________________________nato/a a ______________________il _______________, 

ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445 del 28 dicembre 2000, consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione non veritiera, di formazione e di uso di atti falsi, così come stabilito dall'art.76 del medesimo DPR 445/2000, in riferimento 

al paziente ___________________________, nato/a a _______________________, il ________________

dichiara sotto la propria responsabilità:

  di esercitare la potestà genitoriale nei confronti del minore sopra indicato
  di essere tutore
  di essere curatore
  di essere amministratore di sostegno
  altro (specificare la legittimazione a sottoscrivere in nome e per conto dell’interessato)
________________________
             
                                                             (firma del dichiarante) ________________________________

1)	Si allega copia documento d’identità in corso di validità del dichiarante

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